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2008-06-04 00:57 Posted. |
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關於「人工流產」（上）
尊重生命與臨床考量
醫學倫理上的幾個基本原則，行醫的人都很熟悉，第一是嘉惠病人（為善）的原則，也就是維護生命、治療疾病、減輕痛苦。第二是不傷害原則，第三是尊重自主權原則，第四是告知真相原則，第五是尊重隱私原則及第六是公平分配醫療資源的原則。
所謂為善與不傷害的原則，就是醫療行為帶給病患的好處絕對要超過傷害性（因有些醫療行為是會帶來傷害的）。但如果醫師給病人的資訊（information）不對，或所告知的不是真相，病人要如何運用他的自主權、做出有利於自己的決定呢？所以告知真相也是其中最重要的一點。
產科的倫理原則
在產科醫療方面最被大家重視的兩點：一是嘉惠病人，另一個就是尊重自主權。產科與其他科不同的地方是醫師面對兩個病人－孕婦和胎兒。除了孕婦之外，胎兒也是我們的病人，但胎兒既不能表達自己的意見，孕婦就是胎兒的法定代理人，所以孕婦有嘉惠胎兒的義務，我們也預期孕婦會維護及促進胎兒的權益。醫師也有嘉惠胎兒的義務，應會保護及促進胎兒的權益。胎兒的權益（benefit）就是預防胎兒提早死亡、疾病、殘障及不必要的受苦。如剛才彭先生提到的個案，最大的問題是被告知的真相有一點問題。事實上只有42％的婦女真正知道她的預產期在甚麼時候。當時胎兒再過一個禮拜就會成長到可以用超音波偵測到他的心跳，所以醫師的判斷是最重要的，否則就會無謂的犧牲胎兒。我覺得談行醫的倫理，要嘉惠病人，要尊重其自主權之前，第一要事就是醫師的認知要正確，給病人的資訊要正確。
胎兒也是病人
胎兒到甚麼時候才變成病人，端看對生命的認知態度。天主教的倫理綱要：「自第一個細胞（the individual first cell）就是人。」
美國在1960年代是把胚胎著床兩週當作是生命的開始。
1968年有一位德國的醫師Fritz Zimmer認為：「一個人的腦幹失去功能時，就被界定是腦死、算是死了，同樣的道理，如果可以偵測到胎兒的腦幹功能時，就要把他當作一個生命（life），他就是一個人了。」這大約是受孕後八週。
1972年在美國法院有一個造成影響很重大的判例，基於22週大的胎兒離開了子宮就可能存活，所以就判定墮胎限定於受孕22週、也就是自最後月經的24週之前。但今天隨著醫用超音波的進步，受孕後的4週就可以測到胎兒的心跳，8週就可看到身軀的活動。怎能說不是真正的生命？
胎兒的法律地位
根據我們的民法第一編、第二章之第6條：「人之權利，始於出生，終於死亡。」第7條：「 胎兒以將來非死產者為限，關於其個人利益之保護，視為既已出生。」條文中最重要的是胎兒要活著被生出來，萬一生出來時是死的就不受法律保護了。如果將胎兒在子宮裡弄死了再生出來，所生的就不算是人了。雖然在民法第五編、第二章之第1166 條：「（胎兒應繼分之保留）胎兒為繼承人時，非保留其應繼分，他繼承人不得分割遺產。胎兒關於遺產之分割，以其母為代理人。」這裡提到當繼承的時候，父母可以根據胎兒之存在而保留胎兒應有的持分。雖然法律連胎兒的繼承權都明定了，而事實上若依據民法第一編第二章之第六、第七條的字句，中華民國的法律對胎兒並沒有任何的保護。
「優生保健法」合法化「人工流產」
我國的優生保健法頒於民國74年，當時的國家政策是要節制生育、控制人口成長，所以那時就發出很多的「優生保健醫師證書」給全國的婦產科醫師，所以用優生保健法將墮胎合法化、除罪化。從那以後，墮胎就不能以法律來入醫師於罪了。根據我國的「優生保健法」，其實是所有的胎兒都可以被合法墮掉的。優生保健法第三章，第九條所規定的內容：
懷孕婦女經診斷或證明有下列情事之一者，得依其自願，施行人工流產：
本人或其配偶患有礙優生之遺傳性、傳染性疾病或精神疾病者。
本人或其配偶之四等親以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病者。（所以不必管遺傳疾病的pattern是甚麼，隱性或顯性、Penetration程度如何）
有醫學上理由，足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或有害身體或精神健康者。
有醫學上理由，足以認定胎兒有畸型發育之虞者（「之虞」就是「之擔心、之掛慮」，這一條法令等於是說：只要病人因吃了幾顆感冒成藥，心理懼怕會影響胎兒畸形時，就可以人工流產，不用管事實上這個藥的成份為何、在劑量上、時間上有多少機率會導致畸胎？）
因被強制性交、誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者。
因懷孕或生產將影響其心理健康或家庭生活者。（此第六項將墮胎之門大開，任何懷孕都可引用第六條而施行合法的人工流產，本項佔了台灣95%的人工流產）。
優生保健法的施行細則中又言：「人工流產應於妊娠二十四週內施行，但屬於醫療行為者不在此限」。
合於情理的考量，二十四週以後的中止妊娠應限於當懷孕會危害媽媽生命，但是若以任何「醫療行為」為名義都認定可行，真是一點界限都沒有了。加上民法第一編、第二章之第7條：「 胎兒以將來非死產者為限，關於其個人利益之保護，視為既已出生」，所以在台灣三十幾週、近足月的唐氏症胎兒只要設法讓他在子宮內死亡就可以合法被墮胎。
另一方面，「優生保健法」也使婦產科醫師背著一個很沉重的包袱，要保證所照顧的孕婦生下正常無瑕疵的胎兒。在台灣如果任何一位婦產科醫師沒有檢查出任何一種胎兒異常，就會面臨被判「醫療疏失」與高額的「民事賠償」之威脅。例如寶寶生出來時，有一隻手的手指頭發育不全，醫師就被責怪為什麼作了超音波還沒有看到，曾有被要求高額的賠償的案例。如果有人責怪婦產科醫師決定墮胎草率，目前婦產科醫師最大的夢魘就是產前檢查時告知孕婦一切正常，後來生下有缺陷的寶寶。醫師害怕挨告，對司法的公正又乏信心，所以當孕婦吃了幾顆感冒成藥或打了德國麻疹疫苗，既然孕婦本人那麼擔心，再三要醫師保証不會有問題，醫師也就引據優生保健法第三章第九條中的第四點，讓她作健保給付的治療性流產，好讓醫病雙方都方便。何況根據該章之第十一條之規定，醫師除了應將胎兒不正常告知孕婦及其配偶，還「應勸其施行人工流產」。
「人工流產」修法應有思考期
近來優生保健法在研擬修法，包括要不要給墮胎者3天、5天或7天的思考期？我認為那是絕對應該有的。大家來看衛生署提供的人工流產手術說明書內容：
人工流產的母親合併症：感染、出血、子宮穿孔或是麻醉相關的合併症，都有造成死亡的可能。重複的人工流產會造成子宮頸閉鎖不全，將會引起的以後的早產；子宮內膜的粘黏會造成將來的不孕症與復發性流產。
醫師當然要告訴病人有這些問題的可能性，要病人切實想清楚。官方手術志願書中沒有提到的：如常見到的婦女疾病－腺肌症（子宮內膜長到子宮肌肉層裡面去）和輸卵管阻塞等都是重複的人工流產的後果。醫院裡面看到的不孕症患者中，有一半是所謂的「次發性不孕症」，即是指以前曾經生產過、後來不能再懷孕，或是曾懷孕過、但人工流產之後不能再懷孕。
從與懷孕相關的母親死亡率之確實數據來看，如子宮外孕（31.9/100,000）看起來比合法流產（0.567/100,000）死亡率高很多，但是懷孕中期以後的流產死亡率，就比自然生產高。自從RU486問世後，大家覺得很簡單、很方便、很安全，其實醫藥墮胎（medical abortion）比手術墮胎（surgical abortion）的死亡率要高。從流產術後的罹病率來看：人工流產之後再懷孕，產生前置胎盤的風險是從1.3倍到2.1倍。女性在人工流產後有可能發生憂鬱症、自殘的行為、自殺等等。有非常多大型的研究證明人工流產對女性心理健康會造成長期傷害。對未來的懷孕有什麼影響呢？1994年德國作的研究結果：人工流產以後發生早產的情形是一般的1.8倍，產生低體重胎兒也是非常嚴重的事情，墮胎的次數愈多，發生率就愈高。這些都是產科醫師應該告訴病人的，讓她們在充分的資訊下作考慮與決定。
一般小手術的排程（例如甲溝炎作拔指甲）都會要求病患先參考手術說明書，明白手術與局部麻醉的風險和可能的合併症（雖然其可能性如此微小），再請其填寫手術同意書，如此一來可能會排到下個禮拜才作手術，而這一個禮拜就是他有權利考慮要不要施行的思考期。婦產科醫生如果希望女性對墮胎有思考期，不用等到法律規定，當然就可以藉著排程給一個病人思考期。之前，當然也要給予所有風險、短期和晚期合併症、後遺症的說明，甚至可以運用所懷胎兒的生命表現讓受孕婦女再作慎重思考。
1996年在美國15歲至44歲年齡層的婦女，每四個懷孕的當中，就有一個墮胎，比率比歐洲其他的國家高。資料顯示：人工流產所增加的危險性在比率上並不是很大，但因牽涉到有那麼多的人在接受人工流產，任何一項正面或負面的效果，對很多婦女、很多家庭、甚至整個國家都是有影響的。現在社會一再強調優生，事實上造成兒童殘障中，所佔比率最高的是早產兒，早產發生率增加才是真正嚴重的問題。對整個社會、國家而言，各種千分之一、甚至萬分之一的異常機率比起早產來，後者的重要性不能同日而語。(下期待續)
# 全文原刊於路加雜誌《第232期》，為2007年4月醫學倫理研討會之錄影整理，分三次刊出，原文已收錄於路加傳道會發行之「墮胎議題面面觀」一書中。
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